最高獎勵10萬元!發現這些情況請舉報

醫保基金

是老百姓的看病錢救命錢

關乎廣大群眾切身利益

4月27日，宜昌市醫保基金監管新聞通氣會在醫療保障局舉行，會上介紹宜昌市醫保基金監管有關情況，并回答記者提問。

●發布人

涂 剛 宜昌市醫療保障局黨組成員、副局長

趙正東 宜昌市公安局黨委委員、副局長

曹 政 宜昌市衛健委黨組成員、副主任

劉曉陽 宜昌市市場監管局四級調研員

●主持人

王進峰 宜昌市醫保局法規和基金監管科科長

近年來

宜昌市持續加大醫保改革力度

完善待遇保障政策、推進支付方式改革

實施集中帶量采購、健全基金監管機制

以打擊欺詐騙保為主線

不斷提升醫保基金監管能力

切實管好用好

人民群眾保命錢救命錢

宜昌市醫療保障局

2019年2月組建成立

監督管理醫療保障基金是重要職能職責

全市醫療保障系統明確了

行政和經辦監管主體

分別負責醫保基金監管具體工作

定點醫藥機構情況

截止2021年底，全市定點醫藥機構共2638家。定點零售藥店1637家，其中連鎖店761家，單體店876家；定點醫療機構1001家，其中三級醫療機構12家，二級醫療機構57家，一級及以下932家。

醫保基金運行情況

2021年度，全市職工醫保參保108.12萬人，當期基金收入42.39億元，支出36.97億元，累計結余54.54億元，統籌基金可支撐月數為15.44個月。居民醫保參保274.01萬人，基金收入25.28億元，支出25.98億元，累計結余12.55億元，可支撐月數為5.8個月。

如何監管騙保

套現、違規刷卡等問題？

?健全完善政策體系，織密監管制度網

完善醫療保障定點協議管理，明確服務標準和管理要求，建立約談協商機制。開展跨區域定點管理，實現市域內屬地監管，提升監管實效。

推進醫保定點規范化建設，實行量化指標管理。建立違規舉報獎勵制度，鼓勵社會公眾群防共治。落實行政執法三項制度，推進醫保監管法制化建設。

開展醫保基金第三方監管，推進醫保專家庫、社會監督員和監管能力評估隊伍建設，構建政府主導、部門監管、群眾參與、社會監督的多層次監管格局。

?加強部門聯合監管，構建協同聯防網

以全市打擊欺詐騙保領導小組辦公室為抓手，建立部門聯動機制，落實雙隨機一公開制度，加強聯合檢查、信息共享、行刑銜接、線索移交等工作。

通過政保合作，實地檢查定點醫院參保患者收治情況、定點藥店和門診醫保卡使用情況，確保現場檢查全覆蓋，防范跑冒滴漏騙保問題。

加強醫保信用監管，將定點醫療機構、醫保服務醫師納入誠信檢查記分管理，與協議簽訂、監督檢查、醫保服務等結合；將定點醫藥機構日常監管納入社會信用信息平臺管理，依法依規實施失信聯合懲戒。

?深化醫保信息支撐，打造數據智能網

搭建智能監控系統，實現醫療行為事前提醒、事中監控、事后追溯全過程監管；利用智審系統篩查，為現場檢查提供數據支持，形成網絡稽核+實地復核、人防+技控的多維監管模式。

運用人證核查系統，實現住院患者遠程比對，防范冒名住院、掛床住院惡意騙保行為。開展遠程視頻監控，通過對接公安雪亮工程系統，遠程監控定點藥店，防范串換和套現等違規刷卡行為，實現全過程、無死角實時動態監管。

?強化政策宣傳引導，營造輿論生態網

將每年4月作為基金監管集中宣傳月，制作宣傳標語、公布舉報電話、曝光典型案例，統籌基金監管、公共服務、醫保政策宣傳一體推進，營造打擊欺詐騙保工作氛圍。

依托門戶網站、電臺報刊、手機短信傳統媒體以及微信平臺、抖音號、視頻號新媒體等渠道，多維度、立體化解讀政策、曝光典型，正面宣傳引導、回應社會關切。匯編打擊欺詐騙保典型案例，以群眾喜聞樂見的方式廣泛宣傳推廣、引導群眾積極參與，加強醫保基金監管、維護醫保基金安全逐漸成為社會共識。

?持續開展專項治理，夯實監管防護網

2019年以來，在國家、省醫療保障局的統一部署下，宜昌市連續三年開展了以打擊欺詐騙保 維護基金安全為主題的專項治理活動，醫保、衛健、市場監管、公安等部門聯合開展了規范使用醫保基金、骨科耗材、不合理檢查、行業不正之風以及假病人、假病情、假票據三假等系列專項整治活動。聚焦《醫療保障基金使用監督管理條例》宣貫，推動醫保基金監管法治化、專業化、規范化、常態化建設。通過全覆蓋檢查、交叉檢查和第三方抽查等方式，無差別精準打擊串換項目、違規收費、虛假就醫等欺詐行為。

2021年，全市定點醫藥機構檢查實現全覆蓋，共查處違規1752家次，暫停醫保結算81家次，取消醫保定點資格10家次，移交司法機關6例，拒付、約談、整改1351家次，通報批評226家次，追回醫保基金5206.2萬元。

2022年將持續深入推進

醫保基金監管制度體系改革

構建以法治為保障、信用為基礎

大數據為依托的全領域

全流程基金安全防控機制

織密基金監管網、共筑醫保防護線

切實維護醫保基金安全

切實保障參保群眾健康權益

?強化日常監管，落實三個覆蓋

日常稽核全覆蓋。組織對定點醫藥機構履行醫保協議、執行費用結算項目和標準開展全面核查。

自查自糾全覆蓋。壓實醫保經辦機構基金審核結算責任和定點醫藥機構自我管理責任，全面開展自查自糾，發現問題及時整改。

抽查復查全覆蓋。針對不同類型監管對象特點和易發頻發問題，重點開展現場檢查，采取交叉互查下查等方式開展抽查復核。

?深化專項治理，突出三個聚焦

聚焦基層醫療機構、醫養結合機構內設醫療機構、社會辦醫療機構等，嚴厲查處虛假住院、偽造文書、虛構服務等欺詐騙保行為。

聚焦基因檢測、院外送檢、血液透析、慢病資格、特藥管理、意外傷害等，嚴厲查處造假騙保行為。

聚焦定點藥店、診所等，嚴厲查處串換刷卡、惡意套現等騙保行為。

?加強工作協同，落實三個制度

抓好舉報獎勵制度落實。利用舉報專線、門戶網站、舉報郵箱等渠道，主動接受違規舉報線索，嚴格落實《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》，依法依規做好線索查處銷號，并對符合獎勵條件的予以獎勵，實現閉環管理。

抓好聯合監管制度落實。主動加強部門溝通協調，建立醫保部門主導、相關部門參與的醫保基金監管聯動機制，明確責任邊界、加強工作聯合，推進綜合監管結果協同運用，形成一案多查、一案多處、齊抓共管、聯合懲戒工作格局。

抓好信用管理制度落實。建立完善醫保信用評價機制，繼續抓好定點醫藥機構規范化建設，加強社會信用平臺和互聯網+監管系統監管數據錄入，強化醫保信用承諾后監督管理。

大家關心的問題還有哪些

看看現場解答

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國際商報記者提問

欺詐騙保舉報獎勵的情形有哪些？獎勵標準是多少？

答：《宜昌市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》第十四條至第十七條明確了定點醫藥機構、醫保經辦機構、參保人欺詐騙保行為主要表現，舉報人發現存在相關行為給的可以據實舉報。

定點醫療機構欺詐騙保主要表現形式有：(一)虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的；(二)為參保人員提供虛假發票的；(三)將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的；（四)為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的；(五)為非定點機構提供刷卡記賬服務的；(六)掛名住院的；(七)串換藥品、醫用耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的。

定點零售藥店欺詐騙保主要表現形式有：(一)盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買未獲相關批號的保健食品、化妝品、生活用品的；(二)為參保人員串換藥品、醫用耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的；(三)為非定點機構提供刷卡記賬服務的；(四)為參保人員虛開發票、提供虛假發票的。

醫保經辦機構欺詐騙保主要表現形式有：(一)為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；(二)違反規定支付醫療保障費用的。

參保人欺詐騙保主要表現形式有：(一)偽造醫療服務票據，騙取醫療保障基金的；(二)將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的；(三)非法使用醫療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的。

《宜昌市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》第十九條至第二十一條明確了獎勵標準：按照違規查實金額的2%獎勵，單個獎勵金額最低200元、最高10萬元，不足200元的給予精神獎勵。舉報人為定點醫療機構、定點零售藥店內部人員或原內部人員的，可適當提高獎勵標準，最高不超過查實欺詐騙保金額的3%。

三峽廣電記者提問

宜昌公安、衛健、市場監管部門如何參與和加強全市醫保基金監管，有什么成效？

宜昌市公安局答：截至目前，全市共立詐騙醫保基金案件9起，打擊處理8人。

下一步，全市公安機關將從以下四個方面開展工作：一是進一步強化信息共享。依托城市大腦建設，拓展公安小腦功能，與醫療、醫保、衛健、市場監管等部門加強數據共享，為行政執法部門提供人員流、信息流查詢，提升打擊醫保詐騙犯罪能力和水平。二是進一步強化案件移送。加強行刑銜接，暢通案件移送通道，與醫療、醫保、衛健市場監管等部門及時移送案件。公安機關對移送案件快受理、快偵查、快結案，形成打擊合力。 三是進一步強化聯合打擊。協同醫保等部門開展假病人假病情假病歷等欺詐騙保的專項打擊整治，發現一起，查處一起，始終保持高壓態勢，形成威懾力。四是進一步強化宣傳教育。聯合醫療、醫保、衛健、市場監管部門開展以案說法、開展宣傳，教育市民依法依規享受醫保，共同守護好參保群眾的救命錢。

宜昌市衛健委答：一是開展規范診療，加強醫療行為監管。堅持以醫院綜合績效考核為抓手，將輔助檢查陽性率、醫用耗材費用、醫療服務收入占比等統計指標納入公立醫院績效考核評價內容，引導醫院控制不合理檢查，強化公益性。明確規定醫療收入不與醫務人員個人收入掛鉤。在全市二級以上醫療機構中推行單病種質控、臨床路徑工作，充分發揮信息化手段，細化診療規范，通過電子病歷系統及智能監管平臺等多種方式，施行智能監管，以事前彈框提醒等措施，促進合理檢查、合理用藥、合理治療，降低醫療費用。

二是促進資源共享，推進檢查結果互認。市衛健委已組織市臨檢中心專家，以保障質量安全為底線，以降低患者負擔為導向，以滿足診療需求為根本，以接診醫師判斷為標準擬定了宜昌市三級醫療機構間檢驗結果互認方案，確定宜昌地區結果互認醫學實驗室驗收標準，初步確定了34項臨床檢驗項目為結果互認項目，相關三級醫院已通過室間質評，在最后通過盲樣檢測和現場檢查后將全面推行。

三是開展專項治理行動，加強綜合監管。2021年市衛健委聯合市醫保局、市市場監督管理局下發了不合理醫療檢查專項治理行動工作方案，指導各醫療機構對不合理醫療檢查行為進行自查整改。組織441家各級各類公立醫療機構和190家民營醫療機構開展了自查自糾工作，對全市204家公立醫療機構和149家民營醫療機構開展了抽檢，發現相關問題線索525條，均已核實并責令整改，對217名醫療機構負責人、科主任、醫務人員開展了集中約談和個人告誡談話，對其中符合醫務人員不良執業行為記分管理要求的人員予以了記分處理，充分發揮警示教育作用，持續營造利劍高懸的震懾態勢。

四是深入推進醫保支付方式改革。全市各級醫療機構全面推進點數法和DIP醫保支付方式改革試點工作。通過改革，促進各級各類醫療機構明晰定位、規范診療行為，加強內部精細化管理，逐步實現由醫保監督控費向醫院主動控費轉變，促進醫療服務中不合理用藥、不合理檢查、不合理治療數量持續下降，不斷提高人民群眾的獲得感、幸福感和滿意度。

宜昌市市場監督管理局答：一是建立政策信息共享聯系機制。機構改革后，醫療服務收費和藥品價格的監管職責由兩個部門承擔，政策制定機關是醫保部門，稽查辦案在市場監管部門；市場監管部門依據醫保法律法規和政策開展檢查、查處違法案件，為了及時、更準確的、更高效的開展執法工作，市場監管同醫保、衛健等部門建立政策信息通報聯系機制，及時共享新政策、新文件、新規定，確保政策執行及時、準確。

二是推行雙隨機一公開監管。聯合醫保、衛健等部門制定年度雙隨機一公開檢查計劃，通過雙隨機監管平臺按比例確定被抽查單位、按規定開展檢查、按時限公布檢查結果，同時，對于被行政處罰的醫療機構依規納入市場主體失信名單，實行信用聯合懲戒。

三是暢通價格投訴渠道，及時回應群眾關切。及時受理12315和12345的價格舉報投訴，采取當日受理、迅速轉辦、迅速調查、限時辦結、及時回復的措施，督導各縣市區局依法依規處置涉及醫療服務收費和藥品價格的問題反映，及時解決群眾訴求，維護消費者的價格合法權益，保障市場價格秩序的平穩有序。

四是持續加強日常監管。嚴格落實藥品零售使用環節和疫苗使用環節日常監管工作要求，加強對藥品零售使用環節和疫苗使用環節監管工作的組織、指導和督辦，嚴格執行《藥品經營質量管理規范》檢查標準，落實好全市藥品零售使用環節檢查重點和檢查頻次要求。

五是抓好藥品專項整治，強化監檢結合。抓好中藥材中藥飲片、網絡銷售、冷藏藥品等專項整治，嚴厲打擊違法違規行為，提升藥品質量水平，進一步規范藥品經營市場秩序，保障藥品質量安全。組織開展藥品監督抽驗工作，加大抽驗力度，加強對抽檢不合格藥品處理的跟蹤督辦，提升抽驗靶向率，確保高質量完成監督抽驗工作。加強風險分析管理，及時發現系統性區域性風險產并采取有效管控措施，消除安全隱患。

三峽商報記者提問

三年多以來，宜昌市查處的欺詐騙保典型案例有哪些？

答：三年以來，全市醫療保障部門查處的違規案例主要涉及定點醫療機構、定點零售藥店和參保個人，其中公開曝光分別有191例、105例、2例，借這次新聞通氣會再次通報以下3起典型案例。

案例一、興山劉某某等假發票騙保案

興山縣醫療保障局在對慢門病人外購藥品報銷票據檢查中發現李某某、劉某某等六名腎移植病人疑似票據造假，后經稅務部門確認為虛假發票。通過調查取證，當事人均承認與武漢某些藥房業務員串通虛開增值稅發票事實。《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。興山縣醫療保障局已追回違規資金99.84萬元并按相關規定移交公安機關查處。

案例二、五峰孫某某意外傷害騙保案

2021年8月，五峰縣孫某某在給他人建房施工時不慎受傷，在五峰縣人民醫院住院治療時編造虛假受傷經過，由醫保基金支付9510.38元。通過現場調查取證，孫某某此次受傷存在第三方責任人，按照《中華人民共和國社會保險法》第三十條規定，應當由第三人負擔的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍，孫某某的行為涉嫌醫保欺詐。同年12月，孫某某主動到五峰縣醫療保障局投案自首。鑒于當事人主動交代違法事實，配合案件調查，最終決定對孫某某作出予以行政警告，退回騙取的醫保基金9510.38元，暫停醫療費用聯網結算3個月的處罰。同時，將當事人孫某某的失信行為錄入五峰縣公民誠信守法檔案管理系統。

案例三、秭歸縣張某某騙保案

2021年1月，秭歸縣張某某自駕摩托車與小車相撞受傷，前往秭歸縣中醫院就診治療，住院期間編造受傷經過，其就醫費用由醫保基金支付3547.88元、醫療救助支付651.68元。后經調查取證，張某某意外傷害存在第三方責任人。按照《中華人民共和國社會保險法》第三十條規定，應當由第三人負擔的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍。秭歸縣醫療保障局依法追回違規費用并對當事人進行批評教育。